El efecto
postfertilización de la contracepción
hormonal de emergencia
Por los doctores Chris Kahlenborn,
Joseph B Stanford y Walter L Larimore
Cortesía de vidahumana.org
Nota del traductor:
Comunmente en los hospitales de Estados
Unidos y de todo el mundo se asume, que si una mujer
se olvida de tomar la píldora "contraceptiva"
y va donde el médico, este le dará 4-5
pastillas juntas "para prevenir la ovulación";
lo mismo que si una mujer tiene relaciones en la época
de la ovulación, puede ir al médico
para pedir "contracepción de emergencia
(CE)" y tomar las pastillas para no salir embarazada.
Lamentablemente existen evidencias
de que los contraceptivos hormonales tomados de esta
forma pueden inducir abortos (efecto postfertilización),
mediante el mismo mecanismo de la píldora abortiva
RU-486 o la píldora del día siguiente
que ahora está disponible.
El siguiente artículo reflexiona
sobre la importancia de informar debidamente a la
mujer de estos hechos.
Objetivos: Evaluar
la posibilidad de efectos después de la fertilización
en los contraceptivos de emergencia (CE) más
usados en los Estados Unidos y explorar el impacto
ético de esta posibilidad.
Origen de la información
y selección de los estudios: Se hizo
una revisión del MEDLINE (1966-noviembre 2001)
para identificar todos los artículos pertinentes
en el idioma inglés. Se hizo una revisión
mayor de la sección de referencias para identificar
artículos adicionales relacionados. Los términos
buscados incluyen: contracepción de emergencia,
contracepción postcoital, efectos después
de la fertilización, Régimen de Yuzpe,
levonorgestrel, Plan B.
Síntesis:
Los dos métodos más comunes de contracepción
de emergencia (CE) hormonal en Estados Unidos son
el Régimen de Yuzpe (dosis altas de ethinyl
estradiol con dosis altas de levonorgestrel) y el
Plan B (dosis altas de levonorgestrel). Ambos métodos
algunas veces impiden la ovulación, pero también
pueden actuar reduciendo la posibilidad de implantación
debido a sus efectos adversos en el endometrio (efecto
postfertilización). La evidencia disponible
es moderadamente fuerte, así el contraceptivo
hormonal se haya usado en la etapa preovulatoria,
ovulatoria o postovulatoria del ciclo menstrual.
Conclusiones: Basándose
en la evidencia teórica y la evidencia empírica,
el Régimen de Yuzpe y el Plan B actúan
a veces causando efectos en la postfertilización,
independientes de la etapa del ciclo menstrual en
el que se hayan usado. Estos hallazgos tienen implicaciones
potenciales en las áreas de permiso de los
pacientes para tratamientos, protocolos del departamento
de emergencia y cláusulas de conciencia.
Palabras clave: Contracepción,
levonorgestrel, efecto postfertilización.
La contracepción de emergencia
(CE) consiste en hormonas o dispositivos intrauterinos
usados dentro de las 72 horas de contacto sexual,
con el intento de prevenir el embarazo. En los '60
y '70, las mujeres usaron como contracepción
de emergencia (CE), dosis altas de estrógenos
como el diethylstilbestrol.(1) Este tratamiento fue
reemplazado en 1974 por una combinación de
dosis altas de contraceptivos orales (CO) (es decir,
ethinyl estradiol/levonorgestrel), usados en un intervalo
de 12 horas (Régimen de Yuzpe).(2) Años
después se estableció el "Plan
B", que consistía en dos tabletas de levonorgestrel.
El dispositivo intrauterino, el danazol (danocrina)
y el mifepristone también han sido estudiados
y promovidos como contraceptivos de emergencia, pero
el Régimen de Yuzpe continúa siendo
el más usado en EE.UU. y Europa.(3)
La pregunta de si los contraceptivos
hormonales de emergencia (CE) a veces actúan
después de la fertilización para prevenir
la implantación; lo cual es un efecto postfertilización
(es decir, un aborto temprano); es importante y podría
tener extensas implicaciones debido a las diferentes
actitudes con respecto a su uso y a los asuntos que
se relacionan con este, tales como el consentimiento
informado, los protocolos de los departamentos de
emergencia en casos de violación y las cláusulas
de objeción de conciencia. El efecto postfertilización
se refiere a cualquier efecto que reduzca el tiempo
de vida del embrión luego de la fertilización,
usualmente antes de conocerse clínicamente
el embarazo. Nosotros usamos el término de
postfertilización como aborto temprano.
Reconocemos que algunos médicos,
genetistas y expertos en ética (4) han definido
arbitrariamente que la vida humana empieza luego de
la implantación, abriendo la puerta a la posibilidad
del aborto antes de la implantación. Sin embargo,
nos adherimos a la definición tradicional de
embarazo: "el proceso gestacional, que incluye
el crecimiento y desarrollo dentro de la mujer, de
un nuevo individuo a partir de la concepción,
pasando por la vida embrionaria, la fetal y el nacimiento",
en cuya definición la concepción es
"el comienzo del embarazo, el cual generalmente
se considera es el instante en el que el espermatozoide
entra en el óvulo y se forma un cigoto viable."
(5)
En una revisión previa (6)
del mecanismo de acción de los CO, nosotros
concluimos que actúan a veces a través
del efecto postfertilización. Es decir, después
de la fertilización y antes de que se pruebe
clínicamente el embarazo. Sin embargo, el Régimen
de Yuzpe y el Plan B tienen diferentes dosis y tiempos
de uso que pueden resultar en diferentes acciones
en el sistema reproductivo. Este artículo revisa
datos sobre el Régimen de Yuzpe y el Plan B,
con respecto a sus mecanismos de acción y las
potenciales implicaciones éticas de estos mecanismos.
Mecanismos de acción
El PDR (Physician's Desk Reference)
establece que "las píldoras contraceptivas
de emergencia (los CE)... actúan principalmente
impidiendo la ovulación. Puede que actúen
alterando el transporte del espermatozoide o del óvulo,
y/o alterando el endometrio (inhibiendo así
la implantación)." The Medical Letter
(2,8) publicó lo siguiente sobre los CE hormonales:
"Algunos estudios han demostrado alteración
del endometrio, lo cual sugiere que también
podrían interferir con la implantación
del óvulo fertilizado, pero otros estudios
no han encontrado esos efectos." Por lo tanto
las preguntas éticas críticas son: ¿El
uso del Régimen de Yuzpe o del Plan B causa
un efecto postfertilización; es decir, el uso
de los CE hormonales a veces provoca un aborto temprano
al alterar las propiedades receptoras del endometrio?
¿Puede dicho efecto ocurrir cuando los CE se
usan en la fase preovulatoria del ciclo, u ocurre
el efecto postfertilización sólo cuando
se utilizan los CE en la fase ovulatoria o postovulatoria?
Efectos en la ovulación
A menudo se afirma que el uso de los
CE impide consistentemente la ovulación. En
estudios iniciales hechos por Carr y otros (9) se
encontró que los niveles de hormonas estradiol,
progesterona, hormona luteinizante (LH), y las concentraciones
de hormonas que estimulan los folículos (FSH),
disminuían significativamente cuando se empezaban
a usar los contraceptivos orales (CO).
Debido a que un aumento de la hormona
LH es necesario para la ovulación, este resultado
ha sido usado como evidencia de que los contraceptivos
orales (CO) inhiben la ovulación. Sin embargo
este artículo original escrito por Carr et
al en 1979, no puede ser extrapolado al Régimen
de Yuzpe o al Plan B por varias razones. Primero porque
el artículo fue escrito en 1979, cuando las
dosis de estrógeno en los CO eran mayores que
las dosis de los CO que se usan ahora. Además,
usar las dosis altas de hormonas a mediados del ciclo
es diferente de usarlas por 21 días en un ciclo
de 28 días. Segundo, los descubrimientos publicados
se basaron en estudios de sólo cuatro mujeres,
por ello los datos de este estudio no pueden ser usados
hoy para establecer que el uso de los CO o los CE
hormonales impiden la ovulación consistentemente.
Los datos de otros ensayos hormonales
confirman que los CE no suprimen consistentemente
la ovulación. En un estudio del Régimen
de Yuzpe (10) que examinó varios marcadores
de la ovulación se notó, que el pico
de concentración de la LH ocurrió dentro
de los 4 días después del tratamiento
en 5 de 9 mujeres estudiadas, con un aumento subsecuente
de progesterona, lo cual sugiere que la ovulación
ya había ocurrido. Otro estudio más
reciente (11) usando con marcadores hormonales en
la orina , encontró el pico de la LH dentro
de un día de tratamiento con el Régimen
de Yuzpe en 2 de 8 mujeres con un aumento subsecuente
de progesterona.
Efectos de la contracepción
hormonal de emergencia (CE) en la fase preovulatoria
La Tabla 1 (12-20) describe los estudios
principales que han analizado el uso de los CE hormonales.
Se estima que la eficacia tiene un rango de 56.9-90.9%,
y el estudio más grande (12) muestra una eficacia
del 56.9%. La eficacia es el porcentaje de la reducción
en la taza de embarazo de las mujeres que usan los
CE, comparada con el estimado del porcentaje de mujeres
que no los usaron. Estas tasas son calculadas de datos
secundarios que no se han establecido por estudios
randomizados, controlados y prospectivos. (Apéndice
I,3, 20-28.)
Este estudio (12) de la Organización
Mundial de la Salud, encontró que en un grupo
de cerca de 400 mujeres, 6 de las que usaron el Régimen
de Yuzpe en la fase preovulatoria, resultaron embarazadas.
(Se esperaban 10 si no se daban los CE.) Por añadidura,
dos mujeres que usaron el Plan B en la fase preovulatoria
quedaron embarazadas (de 11 que se esperaban). El
período preovulatorio es el período
en el ciclo menstrual que ocurre más de 3 días
antes del día en que se espera ocurra la ovulación.
Ese día en este estudio se estimó que
era el día 14 antes del inicio del próximo
ciclo menstrual. Aunque ésta es una definición
imprecisa que podría no estar totalmente correcta,
es la mejor definición disponible para estos
estudios. Por añadidura, Glasier (17) presentó
dos casos de mujeres que quedaron embarazadas después
de usar el Régimen de Yuzpe , aunque su progesterona
estaba a un nivel menor de 1.5ng/ml.
| Tabla
#1. Estudios más importantes
de la eficacia del Régimen de Yuzpe en
la contracepción de emergencia |
| |
Embarazo
a (n) |
|
| Referencias |
Pts.
(n) |
Observados |
Estimados |
Eficacia
b
(%) |
| Hertzen et Van
Look (1998) (12) |
997 |
31 |
72 |
56,9
- 67,4 |
| Webb et coll.
(1992) (13) |
191 |
5 |
11,29 |
55,7
- 65,9 |
| Zuliani et coll.
(1990) (14) |
407 |
9 |
28,74 |
68,7
- 75,1 |
| Yuzpe et coll.
(1982) (15) |
692 |
11 |
30,9 |
64,4
- 86,8 |
| Ho et Kwan (1993)
(16) |
341 |
9 |
21,958 |
59,0
- 63,7 |
| Glasier et coll.
(1992) (17) |
398 |
4 |
23 |
82,6
- 83,1 |
| Van Santen et
Haspels (1985) (18) |
235 |
1 |
11 |
90,9
- 80,7 |
| Percival-Smith
et Abercrombie (1987) (19) |
612 |
12 |
40,174 |
70,1
- 75,4 |
|
a
Número actual de embarazos y estimado
de embarazos que deberían de haber ocurrido
si el Régimen de Yuzpe no hubiera tenido
efecto, para cada estudio en que el régimen
de Yuzpe ha sido usado.
b Eficacia calculada basada
en los embarazos observados y estimados dados
en esta tabla (primer número) y la eficacia
basada en los estimados de Trusell (20) (segundo
porcentaje de la figura). |
Por lo tanto, por lo
menos dos estudios (12,17) han demostrado que la contracepción
de emergencia hormonal (los CE), incluso en la fase
preovulatoria, no previene consistentemente el embarazo
y, por definición permite la ovulación
en esos casos. Algunos han especulado (29) que si
la ovulación no se inhibe, otros mecanismos
como el cambio en el moco cervical o la alteración
en la trompas de falopio durante el transporte del
esperma o del embrión, pueden tener un rol.
Sin embargo, no existen datos clínicos que
puedan directamente comprobar la teoría sobre
estos mecanismos. En contraste, sí existen
datos que prueban directamente los efectos potenciales
de la contracepción de emergencia en la implantación.
Efectos en
la implantación
Los contraceptivos
orales (CO) afectan adversamente el proceso de la
implantación (6), lo cual tiene implicaciones
para el Régimen de Yuzpe y el Plan B, porque
ellos están compuestos por las mismas hormonas
contenidas en los actuales contraceptivos orales (CO).
Los CO afectan las integrinas, un grupo importante
de moléculas de adhesión que han tenido
un rol en el área de la fertilización
y la implantación. Somkutim et al (30) afirman:
"Estas alteraciones del epitelio estromal y la
integrina sugieren, que la receptividad del útero
está comprometida y ese es uno de los mecanismos
de acción contraceptiva." Además
de ello las prostaglandinas son críticas para
la implantación pero el uso de lo contraceptivos
orales (CO) disminuye la cantidad de prostanglandinas
disponibles para la implantación. (31,32)
Finalmente es bien
conocido el hecho de que los contraceptivos disminuyen
el grosor del endometrio, lo cual ha sido verificado
por la resonancia magnética (33,34) y un endometrio
más delgado hace la implantación más
difícil (35-39). Es posible que el uso de la
contracepción de emergencia tenga los mismos
efectos en el endometrio, ya que se trata de los mismos
componentes de los contraceptivos orales. Un número
de estudios apoya esta hipótesis y muestran
cambios en la histología del endometrio (1,40)
o en los niveles uterinos de receptores de hormonas
(41), los cuales persisten por días después
de haber usado el Régimen de Yuzpe. Todos estos
hallazgos sugieren que el uso del Régimen de
Yuzpe afecta desfavorablemente al endometrio.
Además de la
evidencia teórica de que el uso de los CE está
relacionado con los efectos adversos en el endometrio
que impiden la implantación; Hertzen y Van
Look (12) encontraron que el uso del Régimen
de Yuzpe y del Plan B redujo el número de embarazos
que se esperaba ocurrieran cuando se usaron en fases
ovulatorias (17- 13 días antes del siguiente
ciclo menstrual), así como en la fase preovulatoria
(como hemos dicho antes). En los grupos que han usado
el Régimen de Yuzpe en la fase ovulatoria,
ocurrieron 17 embarazos (54 se esperaban si no se
hubieran administrado los CE), mientras que siete
ocurrieron en la fase postovulatoria (se esperaban
11). En el grupo que usó el Plan B, 7 embarazos
ocurrieron (se esperaban 53) en la fase ovulatoria;
mientras que dos ocurrieron en la fase postovulatoria
(se esperaban 10). Estos datos son consistentes con
la hipótesis de que los contraceptivos hormonales
tienen un efecto postfertilización en el endometrio.
En el caso del uso de la contracepción de emergencia
en la fase ovulatoria, todavía es posible que
otros mecanismos puedan tener un rol (es decir, un
cambio en la viscosidad del mucus o la alteración
del transporte en la trompa del esperma, el óvulo
o el embrión). Sin embargo, no encontramos
suficiente información que apoye estas teorías.
[Nota del traductor: incluso si existiese efecto de
alteración de la trompa durante el transporte
del embrión se estaría produciendo un
aborto.]
¿ Aumento
del riesgo de embarazo ectópico ?
Uno de los resultados
del efecto postfertilización de los CE hormonales
puede ser un aumento de la cantidad de embarazos ectópicos.
Si las acciones de los CE en la trompa de falopio
y el endometrio no tuvieran efectos postfertilización,
entonces la reducción en la tasa de embarazos
intrauterinos (EI) en mujeres que toman contraceptivos
de emergencia (CE), debería ser proporcional
a la reducción en la tasa de embarazos ectópicos
(EE) en mujeres que toman contraceptivos orales (CO).
Sin embargo, puesto que el efecto de los contraceptivos
hormonales de emergencia es incrementar la tasa de
EE/EI, esto indicaría que uno o más
efectos de postfertilización estarían
ocurriendo (6).
La proporción
de embarazos ectópicos es poco menos del 2%
(42). En el único estudio que conocemos acerca
de los CE hormonales y los embarazos ectópicos,
Kubba y Guillebaud (43) notaron que en 715 mujeres
que usaron el Régimen de Yuzpe ocurrieron 17
embarazos, incluyendo un embarazo ectópico
(es decir, una tasa de embarazo ectópico del
5.9%), apoyando así la posibilidad de uno o
más efectos postfertilización. Sin embargo,
la confirmación de dicho efecto necesitará
una serie más larga de estudios de embarazos
en pacientes que toman la contracepción de
emergencia, para determinar si la proporción
de embarazos ectópicos es realmente más
alta que en aquellas mujeres que no han usado contraceptivos
de emergencia.
Contribución
relativa del efecto postfertilización
Como mencionamos anteriormente
dos estudios pequeños (10,11) han sugerido
que la contracepción de emergencia puede inhibir
la ovulación en el 55-75% de los casos. Bajo
la muy optimista presunción de que los CE hormonales
impiden la ovulación en el 87.5% de los casos,
Trussell y Raymond (44) estimaron que los mecanismos
"que no impiden la ovulación constituyen
entre el 13-38% de la efectividad estimada del Régimen
de Yuzpe." Este rango es mayor que el 12.5% porque
los CE hormonales a menudo se usan durante la ovulación
o después, cuando por definición otros
mecanismos que no son para prevenir la ovulación,
están en efecto. El mecanismo más probable
es el efecto postfertilización porque afecta
el endometrio.
Resumen e implicaciones
La evidencia apoya
la afirmación de que el uso de la contracepción
de emergencia (CE) no siempre inhibe la ovulación,
aunque se use en la fase preovulatoria. El hecho es
que pueden alterar desfavorablemente el endometrio
en cualquier época del ciclo en que se usen,
y el efecto persiste varios días. Las tasas
reducidas de embarazos comparadas con el número
de embarazos que se esperaba ocurrieran en mujeres
que usan los CE en la fase preovulatoria, ovulatoria
o postovulatoria, están relacionadas con un
efecto postfertilización, lo cual puede ocurrir
cuando se usan los CE en cualquiera de estos ciclos
menstruales.
Esta interpretación
de la literatura tiene importantes consecuencias debido
al debate en el uso de los CE (45). Por ejemplo, muchos
estados tienen leyes con cláusulas de conciencia
en las cuales el personal médico (médicos,
enfermeras, farmacéuticos y otro personal médico)
no pueden ser obligados a participar en abortos quirúrgicos
o químicos, ni a referir a nadie para que obtenga
un aborto. Por lo tanto, este efecto postfertilización
puede tener implicaciones legales para los proveedores
de la salud que recetan o tienen objeciones en recetar
estos fármacos.
Los protocolos de los
departamentos de emergencia también podrían
estar afectados por la evidencia de este efecto postfertilización.
Por ejemplo, los departamentos de emergencia de hospitales
católicos usualmente no permiten los CE o tienen
un uso limitado de ellos (por ejemplo, sólo
como preovulatorio) (45). Los hospitales católicos
que permiten el uso de los CE en la etapa preovulatoria
podrían querer revisar sus políticas
si es que es cierto que no hay un efecto totalmente
antiovulatorio y existe la posibilidad de un efecto
postfertilización, aunque se usen los CE antes
de la ovulación. Muchos de los hospitales seculares
tienen menos límites en lo que concierne al
uso de los CE, sobretodo para los protocolos de violación.
De todos modos, la evidencia del efecto postfertilización
en el uso de los CE es importante para que los médicos
puedan tomar decisiones morales de recetar o no una
droga que puede causar un aborto temprano.
Nuestras conclusiones
tienen limitaciones potenciales. Puesto que no existen
estudios al azar en mujeres que están usando
los CE, nuestras conclusiones están basadas
en series de casos reportados. Sin embargo, ésta
es la mejor información en el uso de los CE
que está disponible. También asumimos
que basados en nuestras conversaciones con médicos
y otras personas a través del país,
muchos médicos y pacientes estarán preocupados
por el posible efecto postfertilización. Aunque
existen evidencias que apoyan nuestra hipótesis
(45,46) son necesarias más investigaciones
científicas. Sin embargo, debería incluirse
esta información cuando se obtiene el consentimiento
de los pacientes, para que estén alertas de
estas opciones y complicaciones y puedan decidir,
basándose en la información que ya está
disponible.
Independientemente
de las creencias personales del doctor o el proveedor
de la salud sobre el mecanismo de acción de
los CE, los pacientes tienen el derecho de ser informados
sobre lo concierne a sus creencias y valores. Algunas
personas nos han sugerido que hasta no estar seguros
del efecto postfertilización de los CE, esta
información no debería ser incluida
en el consentimiento informado. Sin embargo, los efectos
dañinos que ocurren raras veces, pero que son
importantes, constituyen una parte esencial de otras
discusiones sobre el consentimiento informado en la
medicina, principalmente cuando el paciente considera
importante esa posibilidad de riesgo que apenas ocurre.
Un ejemplo de ello es el caso del uso de anestesia.
Existen muy pocas muertes debido a la anestesia que
se les administra a los pacientes para las cirugías.
Se considera algo apropiado y legalmente necesario
que se informe al paciente de la posibilidad de muerte
antes de someterse a ellas, por lo importante que
es este riesgo. Por lo tanto, para la mujer a quien
le importa la muerte provocada de un cigoto o un embrión,
el no discutir con ella la posibilidad de que ocurra
esta pérdida, aunque dicha posibilidad sea
remota, sería un fallo en obtener su consentimiento
informado. Por añadidura, basándonos
en la documentación que examinamos en este
artículo, según parece, el efecto de
los CE postfertilización es más común
de lo que reconocen la mayoría de los médicos
y los pacientes. Esto es particularmente cierto debido
a que en los estudios que se han realizado hasta la
fecha, es más común que las mujeres
pidan el tratamiento (los CE) después de haber
tenido relaciones sexuales alrededor del momento de
la ovulación, que después de tener relaciones
sexuales antes de ésta. (44)
Algunas personas nos
han asegurado que el poner mucho énfasis en
los efectos postfertilización podría
hacer que las mujeres no elijan los CE y esto podría
aumentar el número de embarazos no deseados.
Sin embargo, ambas opiniones no toman en cuenta el
valor del derecho de la mujer a tomar decisiones,
basándose en el consentimiento informado. Durante
las conversaciones con el paciente sobre el consentimiento
informado, puede que no sea buena idea el poner demasiado
énfasis en la posibilidad de un sólo
riesgo. Sin embargo, el no mencionar ese posible riesgo
sería fallar en obtener un adecuado consentimiento
informado. Por lo tanto, se debe de hablar sobre el
riesgo potencial de efectos postfertilización,
y se debe de incluir dicha información dentro
de la evidencia médica que está disponible.
Un verdadero consentimiento
informado exige la comprensión de la paciente
y del medico, la divulgación de esta información
y el reparto de las interpretaciones. Si un mecanismo
postfertilización de la contracepción
de urgencia hormonal viola los valores morales de
una mujer, el fallo de un medico o del proveedor de
tratamiento, esta información eliminaría
la probabilidad que el consentimiento de la mujer
fuera realmente informado.
Finalmente, opinamos
que existe potencialmente la posibilidad de un impacto
sicólogico negativo en mujeres que valoran
la vida humana a partir de la concepción. No
se les ha ofrecido un verdadero consentimiento informado
sobre el uso de los CE, y se enteran luego de usarlos
sobre sus posibles efectos postfertilización.
Esto podría ocasionarles desencanto, culpa,
tristeza, miedo, ira o depresión; o la sensación
de haber sido violentadas por su proveedor de salud.
La literatura médica no apoya la hipótesis
de que a ningún paciente le importan los efectos
postfertilización. (45,47-49)
El doctor Chris
Kahlenborn MD trabaja en el Departamento
de Medicina Interna del Hospital Altoona y del Hospital
Bon Secours en Altoona, Pennsylvania. Su e-mail es:
kahlen@alt3.com
El doctor Joseph
B Stanford MD MSPH, es profesor asistente
del Departamento de Familia y Medicina Preventiva
de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah.
El doctor Walter
L Larimore MD, es profesor clínico
asociado de Medicina Comunitaria y de Familia de la
Universidad de South Florida en Tampa, Florida.
Este artículo
fue publicado en inglés en The Annals of Pharmacotherapy,
marzo 2002, Volumen 36 y se reproduce con la autorización
de los autores. El original en inglés está
disponible en http://phth.allenpress.com/images/Morning_afterpill.pdf
y en francés en el portal de La Trêve
de Dieu en Francia: www.trdd.org/MAP_FR.PDF
Los autores agradecen
a Dorothy Dugandzic BS y Walt Severs PhD su ayuda
técnica. Vida Humana Internacional le agradece
al Dr. Luis Ráez (hematólogo-oncólogo),
el haber traducido este artículo.
Apéndice
1. Crítica de la eficacia de la contracepción
de urgencia.
La medida de la eficacia
es importante para la análisis de la probabilidad
de un efecto post fertilización. Por ejemplo,
si la utilización de la contracepción
de urgencia tuviera una tasa de eficacia de 0%, la
cuestión de una acción postfertilización
seria sin objeto. El uso de la contracepción
de urgencia ha sido autorizado por la Food and Drug
Administation en la ausencia de un estudio prospectivo
y randomizado (con una muestra de casos tomados al
azar)3.21 en cuanto a su eficacia. En realidad su
eficacia fue juzgada a partir de estudios que hemos
examinado en este articulo. Hemos tomado en cuenta
las tasas de eficacia basadas sobre datos brutos comparando
las a las estimaciones calculadas por Trussel et coll.20
Para cada uno de los 8 estudios presentados en la
Tabla #1. Trussel et coll. han utilizado estas ultimas
estimaciones para calcular una tasa de efectividad
global de 74,1%, mientas los datos brutos dan una
tasa de 65,7%.
En estos estudios,
las tasas de embarazos de la cohorte estaban comparadas
con las tasas de embarazos estimadas a partir de controles
históricos. Precisamente, las tasas de referencia
de los embarazos estaban fundadas sobre el procedimiento
desarrollado en el estudio de Dixon,22 que estimaba
la tasa supuesta de embarazos en las mujeres con una
sola unión sexual en un día preciso
del ciclo menstrual. Dixon fundo la probabilidad de
embarazo por día especifico según 2
estudios principales : Schwartz et coll ; (1979)23
et Barret et Marshall (1969)24. En los análisis
posteriores, Trussel et coll. Han abandonado el estudio
de Schwartz que estaba basado en la inseminación
artificial y han añadido otro grupo de control
histórico a partir de un grupo de mujeres intentando
obtener un embarazo en Carolina del Norte ,en el principio
de los anos 8025. Haciendo esto, Trussel et coll.
no han comparado en realidad un grupo y controles
contemporáneos. Este problema de concepción
mayor podría volver inciertas las conclusiones
de los estudios por dos razones :
1. En los anos 1960,
la tasa de infertilidad era mas baja que en los anos
siguientes. Por ejemplo, « la infertilidad ha
aumentado de 177% entre las mujeres casadas de 20
a 24 anos de edad entre 1965 y 1982.»26 Así
podríamos esperar, en los controles de Barrett,
una tasa de infertilidad inferior a la de la cohorte
estudiada ( mujeres utilizando la contracepción
de urgencia). Ademas Wilcox et coll. han constatado
que « las mujeres estaban excluidas si tenían
una enfermedad crónica seria o si ellas o sus
compañeros tenían un problema precedente
de infertilidad ». Ninguno de estos casos de
estudios contaba con detección de infertilidad.
Así que es probable que los dos estudios de
referencia tenían una tasa de infertilidad
mas baja que los casos del estudio. En este caso los
estudios sobre el uso de la contracepción de
urgencia utilizando controles históricos como
elementos de comparación podrían sobrestimar
la eficacia de la contracepción de urgencia
sobre la prevención o el paro del embarazo.
2. El hecho de elegir
controles sobre mujeres que no intentaban utilizar
contracepción de urgencia para impedir un embarazo
podría llevar con si diferencias que afectarían
los resultados. Por ejemplo controles (grupos de referencia)
vienen de los estudios de Barrett y Marshall24 que
habían examinado 241 parejas que utilizaban
un control natural de control de los nacimientos basado
en la temperatura del cuerpo. Ciertas mujeres intentaban
obtener una concepción, como las mujeres estudiadas
por Willcox y coll.25 Se sabia que ninguna estaba
bajo el stress de una violación o del stress
de otra situación difícil. Mientras
tanto las ocho cohortes citadas por Trussel intentaban
prevenir un embarazo o interrumpirlo, y tenían
probablemente mas stress emocional que el grupo de
mujeres de referencia que deseaba un embarazo. Si
dos grupos de mujeres son estudiados, el primero deseando
un embarazo, y el otro no deseando lo y estando bajo
el stress, la tasa de fertilidad puede variar considerablemente,
porque es posible que bajo el stress extremo, la secreción
hormonal induciendo la ovulación por la glándula
pituitaria este inhibida. Por ejemplo, Diamond27 citaba
un estudio prospectivo en el Minnesota sobre 4000
mujeres que habían sido violadas y entre cuales
ninguna había quedado embarazada. Lo que podría
ser el signo de un cambio hormonal endógeno
con el cual los cuerpos de las mujeres inhiban la
ovulación mientras o poco después el
momento de la violación.
3. Todos los estudios
sobre la contracepción de urgencia están
basados sobre un momento preciso de la ovulación
comparado con la longitud del ciclo (por ejemplo al
día decimocuarto antes del ciclo menstrual
siguiente). Sin embargo, la duración de la
fase luteal cambia mucho, de una a otra mujer, y en
una misma mujer, incluso con mujeres que tienen un
ciclo menstrual regular.28 Así que afectar
probabilidades de concepción utilizando el
concepto de « tal día comparado con la
ovulación » es impreciso.
Creemos que acerca
de las razones evocadas anteriormente las estimaciones
de tasa de eficacia de la contracepción de
urgencia son muy hipotéticas y exigen una análisis
mas aguda.
NOTAS
1. Yuzpe AA, Thurlow
HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Post coital contraception
- a pilot study. J Reprod Med 1974;13:53-8.
2. Plan B: a progestin
only contraceptive. Med Lett 2000;42:10.
3. LaValleur J. Emergency
contraception. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:817-39.
4. Hughes EC, ed. Committee
on terminology, American College of Obstetricians
and Gynecologists. Obstetric-gynecological terminology.
Philadelphia: FA Davis, 1972.
5. Mosby's medical,
nursing, & allied health dictionary. 6th ed. Philadelphia:
Mosby, 2002.
6. Larimore WL, Stanford
J. Postfertilization effects of oral contraceptives
and their relationship to informed consent. Arch Fam
Med 2000;9:126-33.
7. Physicians' desk
reference. 54th ed. Montvale, NJ: Medical Economics,
2000:1335.
8. An emergency contraceptive
kit. Med Lett 1998;40:102-3.
9. Carr BR, Parker
CR, Madden JM, MacDonald PA, Porter JC. Plasma levels
of adrenocorticotropin and cortisol in women receiving
oral contraceptive steroid treatment. J Clin Endocrinol
Metab 1979;49:346-9.
10. Ling WY, Robichaud
A, Zayid I, Wrixon W, MacLeod SC. Mode of action of
dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in
postcoital contraception. Fertil Steril 1979;32:297-302.
11. Swahn LM, Westlund
P, Johannisson E, Bygdeman M. Effect of post-coital
contraceptive methods on the endometrium and the menstrual
cycle. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:738- 44.
12. Hertzen H, Van
Look PFA. Randomised controlled trial of levonorgestrel
versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives
for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-33.
13. Webb AMC, Russell
J, Elstein M. Comparison of Yuzpe regimen, danazol,
and mifepristone (RU 486) in oral postcoital contraception.
BMJ 1992:305;927-31.
14. Zuliani G, Colombo
UF, Molla R. Hormonal postcoital contraception with
an ethinylestradiol-norgestrel combination and two
danazol regimens. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1990;37:253-60.
15. Yuzpe AA, Smith
RP, Rademaker AW. A multicenter clinical investigation
employing ethinyl estradiol combined with dl-norgestrel
as a post-coital contraceptive agent. Fertil Steril
1982;37:508-13.
16. Ho PC, Kwan MSW.
A prospective randomized comparison of levo-norgestrel
with the Yuzpe regimen in post-coital contraception.
Hum Re-prod 1993;8:389-92.
17. Glasier A, Thong
KJ, Dewar M, Mackie M, Baird DT. Mifepristone (RU-486)
compared with high-dose estrogen and progestogen for
emergency postcoital contraception. N Engl J Med 1992;327:1041-
4.
18. Van Santen MR,
Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus
low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination
in postcoital interception: a study in 493 women.
Fertil Steril 1985;43;206-13.
19. Percival-Smith
RK, Abercrombie B. Postcoital contraception with dl-norgestrel/ethinyl
estradiol combination: six years experience in a student
medical clinic. Contraception 1987;36:287-93.
20. Trussell J, Rodriguez
G, Ellertson C. Updated estimates of the effectiveness
of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception
1999;59:147-51.
21. Glasier A. Emergency
contraception. Br Med Bull 2000;56:729-38.
22. Dixon GW, Schlesselman
JJ, Ory HW, Blye RP. Ethinyl estradiol and conjugated
estrogens as postcoital contraceptives. JAMA 1980;244:1336-9.
23. Schwartz D, Mayaux
MJ, Martin-Boyce A, Czyglik F, David G. Donor insemination:
conception rate according to cycle day in a series
of 821 cycles with a single insemination. Fertil Steril
1979;31:226-9.
24. Barrett JC, Marshall
J. The risk of conception on different days of the
menstrual cycle. Popul Stud 1969;23:455-61.
25. Wilcox AJ, Weinberg
CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation
to ovulation. Effects on probability of conception,
survival of the pregnancy, and sex of baby. N Engl
J Med 1995;333:1517-21.
26. Hacker NF, Moore
JG. Essentials of obstetrics and gynecology. 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1998.
27. Diamond EF. Ovral
in rape protocols. Ethics Medics 1996;21(10):2.
28. Wilcox AJ, Dunson
D, Baird DD. The timing of the "fertile window"
in the menstrual cycle: day specific estimates from
a prospective study. BMJ 2000;321:1259-62.
29. Glasier A. Emergency
postcoital contraception. N Engl J Med 1997;337:1058-64.
30. Somkuti SG, Sun
J, Yowell C, Fritz M, Lessey B. The effect of oral
contraceptive pills on markers of endometrial receptivity.
Fertil Steril 1996:65;484-8.
31. Dawood YM. Ibuprofen
and dysmenorrhea. Am J Med 1984;77(1A):87-94.
32. Bieglmayer C, Hofer
G, Kainz C, Reinthaller A, Kopp B, Janisch H. Concentration
of various arachidonic acid metabolites in menstrual
fluid are associated with menstrual pain and are influenced
by hormonal contraceptives. Gynecol Endocrin 1995;9:307-12.
33. Brown HK, Stoll
BS, Nicosia SV, Fiorica JV, Hambley PS, Clarke LP,
et al. Uterine junctional zone: correlation between
histiologic findings and MR imaging. Radiology 1991;179:409-13.
34. Demas BE, Hricak
H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: effects of hormonal
stimulation. Radiology 1986;159:123-6.
35. Abdalla HI, Brooks
AA, Johnson MR, Kirkland A, Thomas A, Studd JW. Endometrial
thickness: a predictor of implantation in ovum recipients?
Hum Reprod 1994;9:363-5.
36. Dickey RP, Olar
TT, Taylor SN, Curole DN, Matulich EM. Relationship
of endometrial thickness and pattern to fecundity
in ovulation induction cycles: effect of clomiphene
citrate alone and with human menopausal gonadotropin.
Fertil Steril 1993;59:756-60.
37. Gonen Y, Casper
RF, Jacobson W, Blankier J. Endometrial thickness
and growth during ovarian stimulation: a possible
predictor of implantation in in-vitro fertilization.
Fertil Steril 1989;52:446-50.
38. Schwartz LB, Chiu
AS, Courtney M, Krey L, Schmidt-Sarosi C. The embryo
versus endometrium controversy revisited as it relates
to predicting pregnancy outcome in in-vitro fertilization
- embryo transfer cycles. Hum Reprod 1997;12:45-50.
39. Shoham Z, Carlo
C, Patel A, Conway GS, Jacobs HS. Is it possible to
run a successful ovulation induction program based
solely on ultrasound monitoring: the importance of
endometrial measurements. Fertil Steril 1991;56:836-
41.
40. Ling WY, Wrixon
W, Zayid I, Acorn T, Popat R, Wilson E. Mode of action
of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination
in postcoital contraception. II. Effect of postovulatory
administration on ovarian function and endometrium.
Fertil Steril 1983;39:292-7.
41. Kubba AA, White
JO, Guillebaud J, Elder MG. The biochemistry of human
endometrium after two regimens of postcoital contraception:
a dl-norgestrel/ethinylestradiol combination or danazol.
Fertil Steril 1986;45:512-6.
42. Aboud A. A five-year
review of ectopic pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol
1997;24:127-9.
43. Kubba AA, Guillebaud
J. Case of ectopic pregnancy after postcoital contraception
with ethinyloestradiol-levonorgestrel. Br Med J 1983;287:1343-
4.
44. Trussell J, Raymond
EG. Statistical evidence about the mechanism of action
of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Obstet
Gynecol 1999;93:872-6.
45. Golden NH, Seigel
WM, Fisher M, Schneider M, Quijano E, Suss A, et al.
Emergency contraception: pediatricians' knowledge,
attitudes and opinions. Pediatrics 2001;107:287-92.
46. Spinnato JA. Mechanism
of action of intrauterine contraceptive devices and
its relation to informed consent. Am J Obstet Gynecol
1997;176: 503-6.
47. Wilkinson J. Ethical
problems at the beginning of life. In: Wilkinson J,
ed. Christian ethics in health care: a source book
for Christian doctors, nurses and other health care
professionals. Edinburgh, Scotland: Handsel Press,
1988:176-208.
48. Ryder RE. Natural
family planning: effective birth control supported
by the Catholic Church. BMJ 1993;307:723-6.
49. Tonti-Filippini
N. The pill: abortifacient or contraceptive: a literature
review. Linacre Quarterly 1995;Feb:5-28.
